王声政医生的科普号

PD-1/PD-L1免疫疗法是利用人体自身的免疫系统治疗癌症，通过阻断PD-1/PD-L1信号通路诱导癌细胞死亡，具有治疗多种类型肿瘤的潜力并改善患者总生存期。在黑色素瘤治疗中约1/5的晚期患者能实现临床治愈，成为“超级幸存者”，是免疫治疗下的生命奇迹。免疫治疗当前备受关注，为患者带来新的希望。转移性膀胱癌的二线、三线治疗主要包括免疫治疗、靶向药物、FGFR抑制剂、抗体偶联药物，都是可选治疗但免疫治疗已成为标准二线治疗方案，尤其顺铂不耐受的患者。免疫治疗药物分为PD-1单抗和PD-L1单抗，虽然药物抑制的受体不同，但同样作为免疫治疗使用。免疫药物一家可谓是日益壮大，从原本双雄争霸到现在老三、老四、老五都已经正式“出道”了。美国食品药品监督管理局（FDA）已批准了5个免疫检查点抑制剂，PD-1单抗主要包括进口的BMS的PD-1单抗Opdivo（Nivolumab，O药）、MSD的PD-1单抗Keytruda（Pembrolizumab，可瑞达，K药），国产的特瑞普利单抗（拓益）、信迪利单抗（达伯舒）、卡瑞利珠单抗（艾立妥）。PD-L1单抗主要为进口的罗氏的PD-L1单抗Tecentriq（Atezolizumab，T药）、阿斯利康的PD-L1单抗Imfinzi（durvalumab，I药）、默克＆辉瑞的PD-L1单抗Bavencio（avelumab，B药）等。O药（通用名称：纳武利尤单抗注射液）目前批准的适应症众多，泌尿外科主要有两个：治疗晚期肾细胞癌和转移性膀胱癌。治疗膀胱癌的理论基础是基于Checkmate-275研究：入组患者270人，接受O药3mg/kg每2周1次，持续给药直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。结果表明客观缓解率（ORR）为19.6%，中位持续应答期为10.3个月，中位应答时间为1.9个月。由2017年2月FDA批准O药用于治疗局部晚期或转移性膀胱癌的二线治疗。K药（通用名称：帕博利珠单抗注射液），2017年5月FDA批准K药用于局部晚期或转移性膀胱癌（尿路上皮癌）的一线治疗（基于Keynote-052临床试验：入组370名未经治疗的膀胱癌患者，每3周接受K药200mg，结果表明ORR达到29%）。同时批准K药扩大适应症作为晚期膀胱癌二线疗法（基于另一项名为Keynote-045的临床试验：入组542名膀胱癌患者,患者被随机分为两组，一组K药200mg治疗，另一组进行化疗,每3周一次。结果表明K药组和化疗组中位OS分别为10.3个月和7.4个月，显著延长生存期3个月）。值得一提的是，K药也是针对膀胱癌二线治疗中，首个总体生存率胜过化疗的PD-1/PD-L1疗法。T药（通用名称：阿替利珠单抗注射液）2016年5月，FDA批准T药用于治疗局部晚期或转移性膀胱癌患者二线治疗。但在2021年3月8日，罗氏宣布自愿撤回T药向FDA提交的用于二线治疗接受过铂类药物治疗的转移性尿路上皮癌适应症。目前的适应症是与卡铂和依托泊苷联合用于广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）患者的一线治疗。I药（durvalumab，I药）是一种人源化的PD-L1单克隆抗体，能够阻断PD-L1跟PD-1和CD80的结合，从而阻断肿瘤免疫逃逸并释放被抑制的免疫反应，该药也是阿斯利康首款免疫疗法药物。2017年5月FDA批准将I药用于治疗局部晚期或转移性尿路上皮癌的患者（基于I/II期临床试验的安全性和有效性数据），但FDA要求Imfinzi上市后需要继续开展III期研究。然而遗憾的是在针对膀胱癌患者的III期临床试验中，Imfinzi、Imfinzi+Tremelimumab一线治疗不可手术切除的、IV期（转移性）膀胱癌患者，均未能带来显着的总生存期的获益。所以阿斯利康宣布撤回Imfinzi用于既往接受过治疗的成人局部晚期或转移性膀胱癌适应症的上市资格。膀胱癌（尿路上皮癌）获批的PD-1/PD-L1免疫疗法在膀胱癌中显示了良好的前景，但也要看患者自身的情况，认真遵循医嘱用药，以达到更好的治疗效果。PD-1单抗作为注射针剂，储存上有严格要求，建议治疗最好在正规医院进行注射。抗癌之路漫漫，愿用科学之力为你驱赶这个世界的阴霾，守卫生命的每一刻，欢迎大家沟通与交流。1.BellmuntJ,etal;KEYNOTE-045Investigators.PembrolizumabasSecond-LineTherapyforAdvancedUrothelialCarcinoma.NEnglJMed.2017Mar16;376(11):1015-1026.doi:10.1056/NEJMoa1613683.Epub2017Feb17.PMID:28212060.2.BalarAV,etal;IMvigor210StudyGroup.Atezolizumabasfirst-linetreatmentincisplatin-ineligiblepatientswithlocallyadvancedandmetastaticurothelialcarcinoma:asingle-arm,multicentre,phase2trial.Lancet.2017Jan7;389(10064):67-76.3.陈莉,汪涌,祝广峰,窦小亮,陈晓鹏,王禾,张波.2020年欧洲泌尿协会肌层浸润性膀胱癌诊断和治疗指南概要[J].现代泌尿外科杂志,2020,25(11):1025-1029.DOI:10.3969/j.issn.1009-8291.2020.11.017.4.方冬,周利群.2020版EAU膀胱癌指南更新解读之三[J].中华泌尿外科杂志,2020,41(8):573-574.DOI:10.3760/cma.j.cn112330-20200714-00015.本文仅代表作者个人理解和观点，仅用于信息传递分享。

梁启超（1873年2月23日-1929年1月19日），中国近代思想家、政治家、教育家、史学家、文学家。梁启超17岁中举，曾与老师康有为等人一起联合发动“公车上书”和“戊戌变法”，“戊戌变法”失败后流亡日本。1929年，因念珠菌/假丝酵母菌感染导致支气管念珠菌病在北京协和医院逝世。1924年梁启超夫人李蕙仙因乳腺癌复发去世，他备受打击，出现了血尿、痔疮、心脏病等问题，特别时尿中带血，没有疼痛，情况也并非严重。当时他也甚为忙碌，完全顾不上看病。其后病情反反复复，经过生活方式调整，戒酒，稍有缓解。1926年1月血尿加重，因考虑到夫人是癌症去世的，他才开始担心自己也有健康的问题，觉得必须去医院查一查了。梁启超先去东交民巷德国医院检查，半个月内做了全面系统检查，排除了泌尿系结石、结核，但由于当时医学检查手段有限，无法查明血尿的具体原因，也无法判断血尿来源。出院后，梁启超尝试使用中药治疗，也未见效果。3月，梁启超选择了当时北京乃至全国最好的西医院——协和医院就诊，协和医院当时拥有世界上最先进的医疗设备，可进行X光透视等检查。协和医院借助器械检查发现他的膀胱和尿道一切正常，便怀疑是肾的问题；进一步检查发现左肾排泄物清如水，而右肾排泄物带血;两肾的排泄功能也是左强右弱。于是医生初步认定尿血的原因在右肾上，与左肾无关。接受了X光透视又发现他的右肾有一个樱桃大的黑点。经多位专家诊断，一致认为那黑点是肿瘤，且是导致尿血症的病因。医生检查后怀疑为肾肿瘤，建议切除坏肾。正如我们今天的医院流程一样，经过深入沟通，53岁的梁启超决定接受肾切除手术方案。以梁启超的影响力，协和方面当然会安排最好的医生进行手术，确定由协和医院院长、著名的外科专家刘瑞恒主刀，副手是美国有名的外科医生，堪称豪华团队。3月16日，梁启超被推上手术台，刘瑞恒干净利落地切除了右肾，就手术本身来说很成功。手术后解剖切下之右肾，可见樱桃大小之“黑色肿瘤”，经化验提示是良性瘤。手术以后血尿减轻，虽然有时血量很少，肉眼看不出但化验证明病症未愈。协和医院再次检查却查不出任何原因，只得名之为“无理由之出血症”。4月12日，住院35天之后，他出院回家了。1926年5月《晨报副刊》刊登了梁启超的弟弟梁启勋写的《病院笔记》，记载了哥哥梁启超在协和医院看病的经过，表面上看是在讲哥哥在协和医院的诊疗经过，字里行间却是对西医的失望之情。《病院笔记》发表之后坊间流传“梁启超被西医错割腰子”的说法，各大报端以及坊间流言、质疑与反思不断深化，各界名人也纷纷加入，开始了一场轰轰烈烈的争执和讨论。对西医的责难之声风起云涌，引发了诸多知识分子的又一场“中医西医”之争。梁启超的学生徐志摩也在报纸上发表文章向协和医院要说法：假如有理可说的话，我们为协和计，为替梁先生割腰子的大夫计，为社会上一般人对协和乃至西医的态度计，正巧梁先生的医案已经几于尽人皆知，我们既不敢要求，也想望协和当事人能给我们一个相当的解说。让我们外行借此长长见识也是好的！要不然我们此后岂不个个人都得踌躇着：我们病了怎么办？——徐志摩《我们病了怎么办》。而鲁迅认为：自从西医割掉了梁启超的一个腰子以后，责难之声就风起云涌了，连对于腰子不很有研究的文学家也都「仗义执言」。同时，「中医了不得论」也就应运而起。这个场景，其实我们现代人非常熟悉，一场中西医争执的背后其实是每个人内心深处强烈的不安全感。这场口水大战，把整个社会的质疑推到一个新的高度，协和医院也承受着巨大的社会压力。梁启超作为当事人，并没有置身事外，以一篇文章结束了关于自己的争议。梁启超用英文写了一份声明写道：“右肾是否一定要割，这是医学上的问题，我们门外汉无从判断。据当时的诊断结果，罪在右肾，断无可疑，说是医生孟浪（鲁莽、轻率的意思，编者注），我觉得冤枉。他还肯定即使割了右肾，西医对他还是有效的：“出院之后，直到今日，我还是继续吃协和的药，病虽然没有清楚，但是比未受手术之前的确好了许多。想我若是真能抛弃百事，绝对休息，三两个月后，应该完全复原。至于其他的病态，一点都没有。虽然经过很重大的手术，因为医生的技术精良，我的体质本来强壮，割治后10天，精神已经如常，现在越发健实了。”这种包容境界让人泪目，事实上梁启超维护西医有他的良苦用心。他说：我们不能因为现代人科学智识还幼稚，便根本怀疑到科学这样东西。即如我这点小小的病，虽然诊查的结果不如医生所预期，也许不过偶然例外。至于诊病应该用这种严密的检查，不能像中国旧医那些‘阴阳五行’的瞎猜，这是毫无比较的余地的。我盼望社会上，别要借我这回病为口实，生出一种反动的怪论，为中国医学前途进步之障碍——这是我发表这篇短文章的微意。其实在此次手术之前，梁启超是西医科学的支持者,也是第一批对传统医学进行批判的中国学者之一。他作为清末民初最有影响力的传统学者和改革派之一，对现代科学的认同影响了中国几代学者。关于梁启超为医院开脱的文章，是为了以身作则表达一个落后民族要发展、要宽容面对科学的态度。这篇文章不仅一定程度上结束了争议，同时也树立了一个崇尚科学、胸怀天下的伟岸形象。参考文章：1.协和医事:协和百年纪念版；2.这个震动全社会的医疗事件中，他用一颗肾为自己的理想投票！https://m.sohu.com/a/254492244_99962898?_trans_=010004_pcwzy；3.《梁启超与协和医院的“百年公案”》—李昕《梁启超传》—解玺璋4.部分资料来源于网络，仅用于信息分享。

一、胡桃夹综合征和胡桃夹现象胡桃夹综合征是左肾静脉受到外压引起肾静脉压力升高而引起的系列临床症候群，典型的临床表现为肉眼血尿、蛋白尿、腰痛以及性腺血管曲张。解剖学上左肾静脉长度6～10cm，直径4～5mm，左肾静脉与下腔静脉之间的压力梯度0～1mmHg。若左肾静脉受压引起肾静脉压力明显升高，可引起肉眼血尿、蛋白尿、腰痛以及性腺血管扩张为临床表现的症候群。左肾静脉明显受压，压力升高典型胡桃夹综合征（Ⅰ型）典型胡桃夹综合征（Ⅰ型）是左肾静脉在肠系膜上动脉与腹主动脉之间时受压所引起，若左肾静脉在腹主动脉与脊柱之间受压而引起临床症状则为后胡桃夹综合征（Ⅱ型）。少见的原因如腹主动脉旁肿大淋巴结、异位肾动脉/睾丸动脉、腹主动脉瘤以及肾下垂也可引起左肾静脉高压。后胡桃夹综合征（Ⅱ型）胡桃夹现象只是左肾静脉位于肠系膜上动脉与腹主动脉（或者位于腹主动脉与脊柱之间）之间时并未受到压力，左肾静脉压力无明显增高，不引起临床症状。所以并非所有的胡桃夹具有临床症状。二、胡桃夹综合征的临床表现胡桃夹综合征的发病率并无准确的数据，不过从发表的病例报告及病例数据上多以在30-40岁发病居多，单从青少年至70岁均可发病，多数是高个、体瘦的病人，女性居多。胡桃夹综合征临床表现各异，从镜下血尿到肉眼血尿均有可能。无痛性血尿是最常见的表现，严重者可出现贫血。原因可能是静脉压力过高导致破入集合系统，引起明显的血尿，休息时可以减轻，活动后明显加重，血尿的严重程度可能与左肾静脉压力高低有关。直立性蛋白尿也是胡桃夹综合的常见临床表现，多见于青年人。蛋白尿的明确原因并不清楚，推测可能与左肾静脉高压和亚临床免疫损伤有关，与直立时血液中增加的肾素、血管紧张素Ⅱ增加相关。腰痛和性腺血管扩张也是常见表现。左侧腰痛也是胡桃夹综合征的表现之一，具体机制不清楚，可能是左肾静脉高压引起的炎症因子释放有关。临床上腰痛患者多数伴有尿常规的异常，且与站立体位有关，休息后可能有不同程度的减轻。性腺血管扩张在男性表现为左侧精索静脉曲张，多是体瘦的青年人，且为重度静脉静脉曲张，是继续性精索静脉，平卧位是多数不能消失。若是临床上采用常规的精索静脉结扎术往往复发，故易引起临床误诊误治。我们的临床观察发现对于体重指数小于18.5Kg/m2的青少年的重度精索静脉曲张，应常规排除胡桃夹综合征。性腺血管扩张在女性常表现为盆腔综合征，亦称左侧卵巢静脉综合征。其他临床表现如低血压、晕厥、窦缓和自主神经功能紊乱都很少见，由于具体机制不明，且多与其他疾病难以鉴别，故临床上诊断困难。三、诊断流程胡桃夹综合征的诊断和治疗均无统一标准，临床上多是排除高血压、肾小球肾炎、尿路结石及先天畸形病史等疾病后，再根据临床表现、辅助检查再考虑胡桃夹综合征的诊断。彩色多普勒超声检查是诊断本病的重要手段，根据左肾静脉受压段与扩张段的直径和血流流速、肠系膜上动脉与腹主动脉夹角可以确认有无胡桃夹综合征；另外，彩超可以判断有无性腺血管扩张。CT检查可以直观明确左肾静脉周围的解剖关系和受压情况。另外，CT可明确肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角角度，并是术后复查的重要手段。特殊病例也可采用MRI检查代替CT检查。下腔静脉测压是准备判断左肾静脉与下腔静脉压力的最可靠方法，也是诊断胡桃夹综合征的重要手段，正常的压力梯度不超过1mmHg，左肾静脉压力大于1mmHg则提示左肾静脉高压，但这也与静脉的侧支循环有关。另外，对于血尿的病例，静脉肾盂造影膀胱镜检查多是排除其他疾病的重要手段；对于蛋白尿的病例可能需要肾穿刺活检排除肾病。四、治疗的时机与方法胡桃夹综合征的治疗也无统一标准，多数学者认为首选保守治疗，而青少年经过保守治疗2年、成人经保守治疗6个月以上效果不佳者可以考虑采取手术治疗。胡桃夹综合征的方法各种各样，目前无具体的明确标准，各种方法的目的均在于缓解左肾静脉高压，从而缓解各种临床症状。主要手术方式有3种，方法有左肾静脉移位术、左肾静脉内支架术和左肾静脉外支架固定术。左肾静脉移位术多采用传统开放完成该，是治疗胡桃夹综合征常用的手术方法，但有手术创伤大、恢复慢、术后并发症多等缺点。近年来不少学者采用腹腔镜下左肾血管重建术（包括左肾静脉移位术和分流术），Hartung等在2010年首次报告采用腹腔镜下左肾静脉移位术治疗1例胡桃夹综合征患者，血尿消失。到目前为止采用腹腔镜下左肾血管重建不足20例，主要是腹腔镜血管重建技术要求高、难度大、出血风险大。国内有徐丹枫教授、殷长军教授分别开展过左肾静脉重建术，由于病例数少且难度大，多是病例报告形式，没有大宗病例报告，疗效有待进一步观察。左肾静脉内支架术也是治疗胡桃夹综合征的重要手术，但该方法不适合青少年，且术后需要3-6个月的抗凝治疗，有病例报告提示血管内支架随血流进入心脏的报告。由于该方法损伤小、恢复快，是治疗成年人胡桃夹综合征的重要方法。左肾静脉外支架术是由Barnes等1988年首次报告用于治疗胡桃夹综合征，国内由我院赵高贤等率先报告左肾静脉外支架术治疗8例胡桃夹综合征，并取得了满意疗效；随后不断有学者报告经腹腹腔镜下左肾静脉外支架术，总体疗效满意。左肾静脉外支架术的原理在于分离左肾静脉时将其周围的纤维结缔组织切断，避免纤维组织条索压迫左肾静脉；离断左肾静脉的属支如腰静脉、肾上腺中央静脉及性腺血管，可以将左肾静脉完全游离，也有利于提起左肾静脉将人造血管套入，防止人造血管移位影响术后疗效；人造血管伸缩性较好，套入后将其往近心端推移后用血管缝线缝合固定人造血管，避免血管术后移位。我们采取的经腹腔镜途径手术——腹腔镜下左肾静脉外支架术目前我们经过不断的技术改进，由原来的开放手术过度到腹腔镜手术，术中只需3-4个trocar即可完成手术，手术创伤明显减小、术后恢复快且美观。后期我们再次由经腹腔途径改进为后腹腔途径，后腹腔镜分离肾蒂简单直接，分离腰静脉等属支时优于腹腔入路。我们采取的后腹腔镜途径手术——后腹腔镜下左肾静脉外支架术合适的病例选择和遵循手术原则是取得满意疗效的前提，对于左肾静脉受压部位过于靠近下腔静脉，左肾静脉外支架植入后容易出现外支架移位，不适合采用此种术式。另外，由于长期的外在结缔组织压迫、肠系膜上动脉的钳夹以及左肾下垂牵拉左肾静脉，可能导致左肾静脉入口处狭窄，单纯松解左肾静脉后外支架植入术可能导致手术失败，可选择左肾静脉移位加大隐静脉补片缓解左肾静脉高压。对于左肾静脉外支架植入术后移位的病例可以考虑选择内支架植入术，而内支架植入术治疗失败的病例也可以选择左肾静脉外支架术作为补救措施。腹腔镜下左肾静脉外支架术简单易行，是治疗胡桃夹综合征的有效方式，具有分离左肾静脉直接、不干扰肠道、术后美观等优点，避免了复杂的血管重建，降低了手术出血的风险。参考文献1. Kurklinsky AK, Rooke TW. Nutcracker phenomenon and nutcracker syndrome. Mayo Clin Proc 2010;85(6):552-9..2. He Y, Wu Z, Chen S, et al.Nutcracker syndrome-how well do we know it?Urology 2014;83(1):12-7.3. Zhang X, Wang S, Wei J.Prosthetic left renocaval bypass for posterior nutcracker syndrome.Indian J Surg. 2015 Apr;77(Suppl 1):103-5. doi: 10.1007/s12262-014-1180-9. Epub 2014 Oct 5.4.赵高贤，孟庆军，张卫星，等. 左肾静脉外支架固定术治疗左肾静脉压迫综合征[J]. 中华泌尿外科杂志，2009，30：242-244.5.Wang SZ, Zhang WX, MengQJ,et al.Laparoscopic extravascular stent placement for nutcracker syndrome: areport of 13 cases[J].J Endourol，2015，29:1025-9.DOI: 10.1089/end.2014.04116.王声政,张雪培,陶金等.后腹腔镜下左肾静脉外支架术治疗胡桃夹综合征的疗效分析[J].中华泌尿外科杂志,2017,38(3):174-177.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2017.03.004.

所有接受根治性膀胱切除术和尿流改道手术的患者必须进行长期随访，随访主要包括肿瘤情况和与尿流改道相关的问题。肿瘤复发与转移问题。一般根治性膀胱切除术后肿瘤复发或转移的危险主要与肿瘤分期（侵犯深度、有无淋巴结转移）、分级（低级别、高级别）有关。①侵犯深度：T1 肿瘤侵及上皮下结缔组织 T2 肿瘤侵犯肌层：T2a 肿瘤侵犯浅肌层内侧半 T2b 肿瘤侵犯深肌层外侧半T3 肿瘤侵犯膀胱周围组织T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织 (膀胱外肿块)T4 肿瘤侵犯以下任一器官或组织，如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁T4a 肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁②淋巴结转移 N（区域淋巴结，限于主动脉分叉以下）：No 无区域淋巴结转移，N1 真骨盆内单个淋巴结转移（髂内，闭孔，髂外或骶前），N2 真骨盆内多个淋巴结转移（髂内，闭孔，髂外或骶前）N3 髂总及以上淋巴结转移，Nx 区域淋巴结无法评估③分级：WHO/ISUP 1998, WHO 2004 分级 低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤尿路上皮癌，低分级，尿路上皮癌，高分级肿瘤的效果主要与分期分级（组织病理学分期）相关，局部复发和进展以及远处转移在术后的最初2年内发生率最高，3年后发生率则相对较低，5年以后则更低，但仍有复发的风险。肿瘤复发和转移通过定期检查很容易发现，但间隔时间进行检查仍然有不同意见。目前多数专家认为根据肿瘤分期来决定随访时间：pT1期肿瘤患者每年进行一次体格检查、血液生化检查、胸部X线片检查和B超检查（包括肝、肾、腹膜后等）；pT2期肿瘤患者6个月进行一次上述检查pT3/4期肿瘤患者每3个月进行一次，每半年进行一次盆腔CT检查。另外上尿路影像学检查可以明确有无输尿管狭窄和肾盂输尿管肿瘤再发的存在很有价值的，也是必不可少的检查。虽然肾盂输尿管肿瘤再发并不常见，但一旦发现往往需要手术治疗。

前列腺炎诊断治疗指南目 录一、 概述二、 病因和发病机制三、 诊断四、 治疗附录一 国立卫生研究院慢性前列腺炎症状指数（NIH-CPSI）附录二 病原体定位试验操作方法附录三 中英文词汇对照表引 言前列腺炎是成年男性的常见病之一。虽然它不是一种直接威胁生命的疾病，但严重影响患者的生活质量。同时，其庞大的患者人群和高昂的医疗费用给公共卫生事业造成了巨大的经济负担。由于目前对慢性前列腺炎的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚，许多医师在临床诊治慢性前列腺炎过程中感到棘手。对各型前列腺炎的认识、病情轻重的判断、治疗方法的选择以及疗效评价等诸多方面有必要进行规范。中华医学会泌尿外科学分会聘请有关专家，以国内外循证医学资料为依据，参考《Campbells Urology》、《吴阶平泌尿外科学》及国外相关指南，结合国内临床实际情况，进行反复研讨，完成了我国《前列腺炎诊断治疗指南2007版》，并于2009年进行修订，。经过四年的推广和应用，参考各地同行的意见和建议，并补充新的循证医学资料，再次修订为《前列腺炎诊断治疗指南2011版》。一、 概 述（一）概念与分类前列腺炎是一组疾病，其概念和分类是一个密不可分的统一体，并随着对其认识的深入而发生变化[1-5]。1. 传统的分类方法 Meares-Stamey的“四杯法”对前列腺炎进行分类是第一个规范的前列腺炎分类方法，通过比较初始尿液(voided bladder one,VB1)、中段尿液(voided bladder two,VB2)、前列腺按摩液(expressed prostatic secretion, EPS)、前列腺按摩后尿液(voided bladder three,VB3)“四杯”标本中白细胞数量和细菌培养结果将前列腺炎划分为：急性细菌性前列腺炎(acute bacterial prostatitis, ABP)、慢性细菌性前列腺炎(chronic bacterial prostatitis,CBP)、慢性非细菌性前列腺炎(chronic nonbacterial prostatitis,CNP)、前列腺痛(prostatodynia,PD) [ 1]。该分类体现了过去以感染为前列腺炎主要病因的认识。2. 新的分类方法 1995年美国国立卫生研究院（National Institutes of Health, NIH）根据当时对前列腺炎的基础和临床研究情况，制定了一种新的分类方法[2, 3]：Ⅰ型：相当于传统分类方法中的ABP。起病急，可表现为突发的发热性疾病，伴有持续和明显的下尿路感染症状，尿液中白细胞数量升高，血液或（和）尿液中的细菌培养阳性。Ⅱ型：相当于传统分类方法中的CBP，约占慢性前列腺炎的5%～8%[6]。有反复发作的下尿路感染症状，持续时间超过3个月，EPS/精液/VB3中白细胞数量升高，细菌培养结果阳性。Ⅲ型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes,CP/CPPS），相当于传统分类方法中的CNP和PD，是前列腺炎中最常见的类型，约占慢性前列腺炎的90%以上[6]。主要表现为长期、反复的骨盆区域疼痛或不适，持续时间超过3个月，可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍，严重影响患者的生活质量；EPS/精液/VB3细菌培养结果阴性。根据EPS/精液/VB3常规显微镜检结果，该型又可再分为ⅢA（炎症性CPPS）和ⅢB（非炎症性CPPS）2种亚型：ⅢA型患者的EPS/精液/VB3中白细胞数量升高；ⅢB型患者的EPS/精液/VB3中白细胞在正常范围。ⅢA和ⅢB2种亚型各占50%左右[6,7]。Ⅳ型：无症状性前列腺炎（asymptomatic inflammatory prostatitis, AIP）。无主观症状，仅在有关前列腺方面的检查（EPS、精液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查等）时发现炎症证据[8,9]。以上分类中的I型和II型前列腺炎，即急性和慢性细菌性前列腺炎是定位于前列腺的感染性疾病，病因、病理、临床表现及转归明确，应看作独立的疾病。以上分类方法将传统分类方法中的CNP和PD合并为一类，体现了将慢性前列腺炎（Ⅲ型）作为临床综合征的新认识，故此型也称为慢性骨盆疼痛综合征（CPPS），推荐用这一名词取代“慢性前列腺炎”。尽管后者提示存在炎症，但约50％的III型前列腺炎患者中，临床常规使用的检验方法不能发现炎症的证据，故将Ⅲ型分为炎症性（ⅢA）和非炎症性（ⅢB）两个亚类。由于区分亚类的依据从EPS扩大到EPS/精液/VB3的白细胞数量多寡，使这2个亚类并不与CNP和PD分别对等[7]。对慢性前列腺炎认识的转变及随之产生的新分类使其治疗策略转向以改善症状为主，且对不同亚类更有针对性。III型前列腺炎（慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征）的发病机制、病理生理学改变还不十分清楚。目前认为，其可能是在病原体或（和）某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等症状为一致特征，具有各自独特病因、临床特点和结局的一组疾病。NIH分类中增加了IV型前列腺炎（无症状性前列腺炎），有助于男性不育、血清PSA升高患者的鉴别诊断。根据国际前列腺炎合作网络（International Prostatitis Collaborative Network, IPCN）对NIH分类方法进行了3年的临床应用后，认为该分类方法较传统的分类方法有很大的进步，在临床应用中有一定的指导意义，但仍存在不足，有待进一步完善[3]。（二） 流行病学前列腺炎是成年男性的常见疾病。有资料显示约有50％的男性在一生中的某个时期会受到前列腺炎的影响[10]。部分前列腺炎可能严重地影响患者的生活质量[11,12]，并对公共卫生事业造成巨大的经济负担[13]。1. 发病情况 前列腺炎患者占泌尿外科门诊患者的8％～25％[10,14,15]。（1）一般人群中的患病率：由于应用不同的流行病学调查方法以及所选择调查人群结构的不同，造成不同文献中报道的前列腺炎患病率有较大差异。在美洲，20～79岁男性前列腺炎患病率为2.2%～16.0％[16-20]，在欧洲，20～59岁男性前列腺炎患病率为14.2%[17]，在亚洲不同国家和地区，20～79岁的男性中前列腺炎患病率为2.7%～8.7% [22-25]。在中国，15～60岁男性报告前列腺炎症状的比例为8.4%[26]。（2）组织学炎症的检出率：近年来研究发现良性前列腺增生的穿刺或手术标本中组织学炎症的检出率达49.5%～100%[27-30]。（3）尸检中的患病率：根据尸检报告，前列腺炎的患病率为24.3%～44.0％[31,32]。研究发现，前列腺炎症状与组织学前列腺炎严重程度之间缺乏有临床意义的相关性[33]。2. 前列腺炎发病的影响因素 前列腺炎可以影响各个年龄段的成年男性。50岁以下的成年男性患病率较高[20,23,34]。此外，前列腺炎发病也可能与季节、饮食、性活动、泌尿生殖道炎症、良性前列腺增生或下尿路综合征、职业、社会经济状况以及精神心理因素等有关[20-22,35,36]。二、病因和发病机制（一）Ⅰ型前列腺炎病原体感染为主要致病因素。由于机体抵抗力低下，毒力较强的细菌或其他病原体感染前列腺并迅速大量生长繁殖而引起，多为血行感染、经尿道逆行感染[1,2]。病原体主要为大肠埃希菌[3,4]，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属等，绝大多数为单一病原菌感染[5-7]。（二）Ⅱ型前列腺炎致病因素亦主要为病原体感染，但机体抵抗力较强或/和病原体毒力较弱，以逆行感染为主，病原体主要为葡萄球菌属，其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等 [8-11]。前列腺结石和尿液反流可能是病原体持续存在和感染复发的重要原因。（三）Ⅲ型前列腺炎发病机制未明，病因学十分复杂，存在广泛争议：可能是由一个始动因素引起的，也可能一开始便是多因素的，其中一种或几种起关键作用并相互影响[12-15]；也可能是许多难以鉴别的不同疾病，但具有相同或相似的临床表现[16,17]；甚至这些疾病已经治愈，而它所造成的损害与病理改变仍然持续独立起作用。多数学者认为其主要病因可能是病原体感染、炎症和异常的盆底神经肌肉活动和免疫异常等共同作用结果[9]。1．病原体感染 本型患者虽然常规细菌检查未能分离出病原体，但可能仍然与某些特殊病原体：如厌氧菌、L型变形菌、纳米细菌(nanobacteria) [18]、或沙眼衣原体、支原体等感染有关。有研究表明本型患者局部原核生物DNA检出率可高达77%[19]；临床某些以慢性炎症为主、反复发作或加重的“无菌性”前列腺炎，可能与这些病原体有关[20-22]。其他病原体如寄生虫、真菌、病毒、滴虫、结核分枝杆菌等也可能是该型的重要致病因素，但缺乏可靠证据，至今尚无统一意见[15, 23, 24]。2．排尿功能障碍 某些因素引起尿道括约肌过度收缩，导致膀胱出口梗阻与残余尿形成，造成尿液反流入前列腺，不仅可将病原体带入前列腺，也可直接刺激前列腺，诱发无菌的“化学性前列腺炎”，引起排尿异常和骨盆区域疼痛等[25,26]。许多前列腺炎患者存在多种尿动力学改变，如：尿流率降低、功能性尿路梗阻、逼尿肌-尿道括约肌协同失调等[27-28]。这些功能异常也许只是一种临床现象，其本质可能与潜在的各种致病因素有关。3．精神心理因素 研究表明：经久不愈的前列腺炎患者中一半以上存在明显的精神心理因素和人格特征改变[29-31]。如：焦虑、压抑、疑病症、癔病，甚至自杀倾向[32-34]。这些精神、心理因素的变化可引起植物神经功能紊乱，造成后尿道神经肌肉功能失调[35]，导致骨盆区域疼痛及排尿功能失调[12,36]；或引起下丘脑-垂体-性腺轴功能变化而影响性功能 [37]，进一步加重症状，消除精神紧张可使症状缓解或痊愈。但目前还不清楚精神心理改变是其直接原因，还是继发表现[32,33]。4．神经内分泌因素 前列腺痛患者往往容易发生心率和血压的波动，表明可能与自主神经反应有关[38] 。其疼痛具有内脏器官疼痛的特点，前列腺、尿道的局部病理刺激，通过前列腺的传入神经触发脊髓反射, 激活腰、骶髓的星形胶质细胞 [39]，神经冲动通过生殖股神经和髂腹股沟神经传出冲动[40]，交感神经末梢释放去甲肾上腺素、前列腺素、降钙素基因相关肽、P物质等[41]，引起膀胱尿道功能紊乱，并导致会阴、盆底肌肉异常活动，在前列腺以外的相应区域出现持续的疼痛和牵涉痛[12,13 ,42-44]。5．免疫反应异常 近年研究显示免疫因素在III型前列腺炎的发生发展和病程演变中发挥着非常重要的作用，患者的前列腺液和/或精浆和/或组织和/或血液中可出现某些细胞因子水平的变化，如：IL- 2、IL- 6、IL- 8、IL-10、TNF-α及MCP-1等[45-52]，而且IL-10水平与III型前列腺炎患者的疼痛症状呈正相关，应用免疫抑制剂治疗有一定效果[53,54]。这表明III型前列腺炎可能是一种过敏性炎症反应或自身免疫性疾病，一种以细胞因子为中介产生的连锁反应。炎症在始动因素作用下，如：前列腺产生的某些精浆蛋白抗原如PSA等可以作为自身抗原性物质[53-57]；病原体的残余碎片或坏死组织也可作为抗原，进而导致机体产生促炎性细胞因子，这些细胞因子可以上调趋化因子的表达，表达产物通过各自的机制在前列腺局部发生免疫反应，对机体造成影响[58]。6．氧化应激学说 正常情况下，机体氧自由基的产生、利用、清除处于动态平衡状态。前列腺炎患者氧自由基的产生过多或/和自由基的清除体系作用相对降低，从而使机体抗氧化应激作用的反应能力降低、氧化应激作用产物或/和副产物增加，也可能为发病机制之一[59-63]。7．盆腔相关疾病因素 部分前列腺炎患者常伴有前列腺外周带静脉丛扩张、痔、精索静脉曲张等，提示部分慢性前列腺炎患者的症状可能与盆腔静脉充血，血液於滞相关，这也可能是造成久治不愈的原因之一[16]。某些临床诊断为慢性前列腺炎的患者，其病因还可能是间质性膀胱炎所致 [17,64]。（四）IV型前列腺炎因无临床症状，常因其他相关疾病检查时被发现，所以缺乏发病机制的相关研究资料，可能与Ⅲ型前列腺炎的部分病因与发病机制相同[65]。（五）前列腺炎的诱发因素前列腺炎发病的重要诱因包括：吸烟、饮酒、嗜辛辣食品、不适当性活动[66]、久坐引起前列腺长期充血和盆底肌肉长期慢性挤压、受凉、疲劳等导致机体抵抗力下降或特异体质等。三、 诊 断（一） 诊断原则推荐按照NIH分型诊断前列腺炎。Ⅰ型：诊断主要依靠病史、体格检查和血、尿的细菌培养结果。对患者进行直肠指检是必须的，但禁忌进行前列腺按摩。在应用抗生素治疗前，应进行中段尿培养或血培养。经36小时规范处理，患者病情未改善时，建议进行经直肠B超等检查，全面评估下尿路病变，明确有无前列腺脓肿[1]。Ⅱ型和Ⅲ型（慢性前列腺炎）：须详细询问病史、全面体格检查（包括直肠指检）、尿液和前列腺按摩液常规检查。推荐应用NIH慢性前列腺炎症状指数[2]（NIH chronic prostatitis symptom index，NIH-CPSI，见附录一）进行症状评分。推荐“两杯法”或“四杯法”进行病原体定位试验。为明确诊断及鉴别诊断，可选择的检查有：精液分析或细菌培养、前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）、尿细胞学、经腹或经直肠B超（包括残余尿测定）、尿流率、尿动力学、CT、MRI、尿道膀胱镜检查和前列腺穿刺活检等（表1）。Ⅳ型：无症状，在前列腺按摩液（EPS）、精液、前列腺按摩后尿液、前列腺组织活检及前列腺切除标本的病理检查时被发现。表1 Ⅱ型和Ⅲ型前列腺炎诊断建议l 必需项目 病史 体格检查（包括直肠指诊）尿常规检查前列腺按摩液常规检查l 推荐项目 NIH-CPSI 下尿路病原体定位检查：“四杯法”或“两杯法”l 可选择项目n 实验室检查 精液常规及病原体培养尿细胞学 PSA n 器械检查 尿流率侵入性尿动力学检查（包括压力-流率测定或影像尿动力学） 尿道膀胱镜n 影像学检查 经腹或经直肠B超（包括残余尿测定） CTMRIn 前列腺穿刺活检 （二） 诊断方法前列腺炎具体诊断方法包括：1. 临床症状 诊断前列腺炎时，应详细询问病史，了解发病原因或诱因；询问疼痛性质、特点、部位、程度和排尿异常等症状；了解治疗经过和复发情况；评价疾病对生活质量的影响；了解既往史、个人史和性生活情况。Ⅰ型：常突然发病，表现为寒战、发热、疲乏无力等全身症状，伴有会阴部和耻骨上疼痛，尿路刺激症状和排尿困难，甚至急性尿潴留。Ⅱ和Ⅲ型：临床症状类似，多有疼痛和排尿异常等。Ⅱ型可表现为反复发作的下尿路感染。Ⅲ型主要表现为骨盆区域疼痛，可见于会阴、阴茎、肛周部、尿道、耻骨部或腰骶部等部位。排尿异常可表现为尿急、尿频、尿痛和夜尿增多等。由于慢性疼痛久治不愈，患者生活质量下降，并可能有性功能障碍、焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等。Ⅳ型：无临床症状。慢性前列腺炎症状评分由于诊断慢性前列腺炎的客观指标相对缺乏并存在诸多争议。因此，推荐应用NIH-CPSI进行症状评估[2]。NIH-CPSI主要包括3部分内容，有9个问题（0～43分）。第一部分评估疼痛部位、频率和严重程度，由问题1～4组成（0～21分）；第二部分为排尿症状，评估排尿不尽感和尿频的严重程度，由问题5～6组成（0～10分）；第三部分评估对生活质量的影响，由问题7～9组成（0～12分）。目前已被翻译成多种语言，广泛应用于慢性前列腺炎的症状和疗效评估[3-5]。2. 体格检查 诊断前列腺炎，应进行全面体格检查，重点是泌尿生殖系统。检查患者下腹部、腰骶部、会阴部、阴茎、尿道外口、睾丸、附睾和精索等有无异常，有助于进行诊断和鉴别诊断。直肠指检对前列腺炎的诊断非常重要，且有助于鉴别会阴、直肠、神经病变或前列腺其他疾病，同时通过前列腺按摩获得EPS。Ⅰ型：体检时可发现耻骨上压痛、不适感，有尿潴留者可触及耻骨上膨隆的膀胱。直肠指检可发现前列腺肿大、触痛、局部温度升高和外形不规则等。禁忌进行前列腺按摩。Ⅱ型和Ⅲ型：直肠指检可了解前列腺大小、质地、有无结节、有无压痛及其范围与程度，盆底肌肉的紧张度、盆壁有无压痛，按摩前列腺获得EPS。直肠指检前，建议留取尿液进行常规分析和尿液细菌培养。3. 实验室检查（1）EPS常规检查：EPS常规检查通常采用湿涂片法和血细胞计数板法镜检，后者具有更好的精确度[6,7]。正常的EPS中白细胞<10个/HP，卵磷脂小体均匀分布于整个视野，pH 6.3～6.5，红细胞和上皮细胞不存在或偶见。当白细胞>10个/HP，卵磷脂小体数量减少，有诊断意义。白细胞的多少与症状的严重程度不相关[8]。胞质内含有吞噬的卵磷脂小体或细胞碎片等成分的巨噬细胞，也是前列腺炎的特有表现[9]。当前列腺有细菌、真菌及滴虫等病原体感染时，可在EPS中检测出这些病原体。此外，为了明确区分EPS中白细胞等成分，可对EPS采用革兰染色等方法进行鉴别[7]。如前列腺按摩后收集不到EPS，不宜多次重复按摩，可让患者留取前列腺按摩后尿液进行分析[7]。（2）尿常规分析及尿沉渣检查：尿常规分析及尿沉渣检查是排除尿路感染、诊断前列腺炎的辅助方法。（3）细菌学检查1）Ⅰ型：应进行中段尿的染色镜检、细菌培养与药敏试验，以及血培养与药敏试验[9]。2） 慢性前列腺炎（Ⅱ型和Ⅲ型）：推荐“两杯法”或“四杯法”病原体定位试验。A. “四杯法”：1968年，Meares和Stamey[6]提出采用依次收集患者的分段尿液和EPS分别进行分离培养的方法（简称“四杯法”），区分男性尿道、膀胱和前列腺感染（表2）[12]。表2 “四杯法”（Meares-Stamey试验）诊断前列腺炎结果分析[13]类型标本VB1VB2EPSVB3Ⅱ型WBC-+/-++细菌培养-+/-++ⅢA型WBC--++细菌培养----ⅢB型WBC----细菌培养----B. “两杯法”：“四杯法”操作复杂、耗时、费用高[7]，在实际临床工作中通常推荐“两杯法”。“两杯法”是通过获取前列腺按摩前、后的尿液，进行显微镜检查和细菌培养（表3）[14]。表3 “两杯法”诊断前列腺炎结果分析[13]类型标本按摩前尿液按摩后尿液Ⅱ型WBC+/-+细菌培养+/-+ⅢA型WBC-+细菌培养--ⅢB型WBC--细菌培养--（4）其他病原体检查 1） 沙眼衣原体检测：沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis，Ct）检测方法有培养法、免疫荧光法、斑点金免疫渗滤法、聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)和连接酶链反应(ligase chain reaction，LCR)等[15]。培养法仅检测活的Ct，且因费用、时间及技术水平等原因，不推荐临床应用[16]。目前主要采用灵敏度高、特异性强的PCR 和LCR 技术检测Ct的核酸成分[17,18]。2）支原体检测：可能引起前列腺感染的支原体主要为溶脲脲原体（Ureaplasma urealyticum，Uu）和人型支原体（mycoplasma hominis，Mh）[19,20]。培养法是Uu和Mh检测的金标准，结合药敏试验可为临床诊断与治疗提供帮助；免疫学检测和核酸扩增技术等也应用于支原体检测[21]。由于沙眼衣原体和支原体也可能存在于男性尿道中，建议先取尿道拭子检测，在排除尿道感染后，再进行EPS检测，以进一步明确是否为前列腺感染。此外，对于EPS中其他病原体，如真菌的检测方法主要为直接涂片染色镜检和分离培养[22-14]；病毒检测通常采用前列腺组织培养或PCR技术 [17]。（5）其他实验室检查：前列腺炎患者可能出现精液质量异常，如白细胞增多、精液不液化、血精和精子质量下降等改变[25-27]。在部分慢性前列腺炎患者中也会出现PSA升高的情况[28]。尿细胞学检查在与膀胱原位癌等鉴别方面具有一定价值[29]。4. 器械检查（1）B超：尽管前列腺炎患者B超检查可以发现前列腺回声不均，前列腺结石或钙化，前列腺周围静脉丛扩张等表现[30,31]，但目前仍然缺乏B超诊断前列腺炎的特异性表现，也无法利用B超对前列腺炎进行分型。但B超可以较准确地了解前列腺炎患者肾脏、膀胱以及残余尿等情况，对于除外尿路器质性病变有一定帮助。经直肠B超对于鉴别前列腺、精囊和射精管病变以及诊断和引流前列腺脓肿有价值[32]。（2）尿动力学：①尿流率，尿流率检查可以大致了解患者排尿状况，有助于前列腺炎与排尿障碍相关疾病进行鉴别；② 侵入性尿动力学检查， 研究表明，前列腺炎患者侵入性尿动力学检查可以发现膀胱出口梗阻、尿道功能性梗阻、膀胱逼尿肌收缩力减退或逼尿肌无反射和逼尿肌不稳定等膀胱尿道功能障碍[33]。在临床怀疑有上述排尿功能障碍，或尿流率及残余尿有明显异常时，可选择侵入性尿动力学检查以明确诊断。（3）膀胱尿道镜：膀胱尿道镜为有创性检查，不推荐前列腺炎患者常规进行此项检查。在某些情况下，如患者有血尿，尿液分析明显异常，其他检查提示有膀胱尿道病变时可选择膀胱尿道镜检查以明确诊断。4. CT和MRI 对鉴别精囊、射精管等盆腔器官病变有潜在应用价值，但对于前列腺炎本身的诊断价值仍不清楚[1]。（三） 鉴别诊断Ⅲ型前列腺炎缺乏客观的、特异性的诊断依据，临床诊断时应与可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别诊断[1]，以排尿异常为主的患者应明确有无膀胱出口梗阻和膀胱功能异常。需要鉴别的疾病包括：良性前列腺增生、睾丸附睾和精索疾病、膀胱过度活动症、神经源性膀胱、间质性膀胱炎、腺性膀胱炎、性传播疾病、膀胱肿瘤、前列腺癌、肛门直肠疾病、腰椎疾病、中枢和外周神经病变等。III型前列腺炎患者经治疗后症状无缓解，应根据具体情况，选择进一步的检查，除外上述疾病。四、治 疗（一）治疗原则前列腺炎应采取综合治疗。Ⅰ型：主要是广谱抗生素、对症治疗和支持治疗。伴尿潴留者可采用细管导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，伴前列腺脓肿者可采取外科引流。Ⅱ型：治疗以口服抗生素为主，选择敏感药物，疗程为4～6周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价。疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。可选用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛。植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等也能改善相关的症状。ⅢA型：可先口服抗生素2～4周，然后根据其疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。推荐使用α-受体阻滞剂改善排尿症状和疼痛，也可选择植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等改善排尿症状和疼痛。ⅢB型：推荐使用α-受体阻滞剂、植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-受体阻滞剂等药物治疗。Ⅳ型：一般无需治疗。（二）治疗方法Ⅰ型 Ⅰ型前列腺炎的抗生素治疗是必要而紧迫的。一旦得到临床诊断或血、尿培养结果后，应立即应用抗生素。推荐开始时经静脉应用抗生素，如：广谱青霉素、三代头孢菌素、氨基糖甙类或氟喹诺酮等。待患者的发热等症状改善后，推荐使用口服药物（如氟喹诺酮），疗程至少4周。症状较轻的患者也应使用抗生素2～4周[1]。急性细菌性前列腺炎伴尿潴留者可采用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，也可采用细管导尿，但留置尿管时间不宜超过12小时。伴脓肿形成者可采取经直肠超声引导下细针穿刺引流、经尿道切开前列腺脓肿引流或经会阴穿刺引流[2]。Ⅱ型和Ⅲ型 慢性前列腺炎的临床进展性不明确，不足以威胁患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治疗。慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿症状和提高生活质量，疗效评价应以症状改善为主。1．一般治疗 健康教育、心理和行为辅导有积极作用。患者应戒酒，忌辛辣刺激食物；避免憋尿、久坐，注意保暖，加强体育锻炼[3]。2．药物治疗 最常用的药物是抗生素、α-受体阻滞剂、植物制剂和非甾体抗炎镇痛药，其他药物对缓解症状也有不同程度的疗效。（1）抗生素：目前，在治疗前列腺炎的临床实践中，最常用的一线药物是抗生素[1,4-13]，但是只有约5％的慢性前列腺炎患者有明确的细菌感染。Ⅱ型：根据细菌培养结果和药物穿透前列腺的能力选择抗生素。药物穿透前列腺的能力取决于其离子化程度、脂溶性、蛋白结合率、相对分子质量及分子结构等。推荐可供选择的抗生素有氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星和莫西沙星等[7-11]）、四环素类（如米诺环素等[12]）和磺胺类（如复方新诺明）等药物。前列腺炎确诊后，抗生素治疗的疗程为4～6周，其间应对患者进行阶段性的疗效评价 [1]。疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素。不推荐前列腺内注射抗生素的治疗方法。ⅢA型：抗生素治疗大多为经验性治疗，理论基础是推测某些常规培养阴性的病原体导致了该型炎症的发生。因此，推荐先口服氟喹诺酮等抗生素2～4周，然后根据疗效反馈决定是否继续抗生素治疗。只在患者的临床症状确有减轻时，才建议继续应用抗生素。推荐的总疗程为4 ～6周[1]。部分此型患者可能存在沙眼衣原体、解脲脲原体或人型支原体等细胞内病原体感染，可以口服四环素类或大环内酯类等抗生素治疗[13]。ⅢB型：不推荐使用抗生素治疗。（2）α-受体阻滞剂：α-受体阻滞剂能松弛前列腺和膀胱等部位的平滑肌而改善下尿路症状和疼痛，因而成为治疗Ⅱ型/Ⅲ型前列腺炎的基本药物。可根据患者的情况选择不同的α-受体阻滞剂。推荐使用的α-受体阻滞剂主要有：多沙唑嗪（doxazosin）、萘哌地尔（naftopidil）、坦索罗辛（tamsulosin）和特拉唑嗪（

相声泰斗马三立先生以89岁高龄仙逝，具体原因是膀胱癌转移导致心肺功能衰竭，使人遗憾不已。膀胱癌是致死性疾病，不经治疗的膀胱癌患者经过2年的发展多数都因疾病而死亡，称之为自然病程。膀胱癌若能早预防早诊断早期治疗，大部分是可以治愈的；另外还有部分新的治疗手术手段出现，肿瘤治疗的疗效有所提高。部分因耽误诊治、拒绝或合并症无法治疗，最终因膀胱癌导致死亡并不鲜见。对于高龄膀胱癌患者的界定，目前大多数研究将年龄大于75岁定义为高龄患者。全球肿瘤流行病统计数据显示：膀胱癌患者确诊时中位年龄为73岁，其中约1/4的患者为肌层浸润性膀胱癌或高危非肌层浸润性膀胱癌。在中国膀胱癌发病率在高龄人群中为69.7/100000,高龄膀胱癌患者治疗起来往往比较困难。多数患者合并肺气肿、冠心病、脑梗塞、高血压以及糖尿病等各种合并症，麻醉的相关问题多，围手术期的风险高，诊断和治疗均有相当多的挑战和困难。一、诊断问题通过手术前的彩超以及CT等影像学检查基本可以确认为膀胱占位，膀胱镜下肿物活检为诊断膀胱癌的“金标准”。部分高龄患者由于合并症多、或个人原因拒绝有创检查无法行膀胱镜检查。这类特殊人群需要临床医生花费更多的心思，对个体充分准备后制定个体化的诊断和治疗方案。第一个选择可以考虑行对尿液或膀胱冲洗标本的尿细胞学检查（尿沉渣找癌细胞），这是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一。尿细胞学检查的敏感度约为13%~75%，特异度约为85%~100%。第二个选择可以考虑尿液膀胱肿瘤标志物检查，具体方法有FISH检测3/7/17/9p21，以确定染色体有无与膀胱癌相关的非整倍性。FISH检测膀胱癌的敏感性和特异性分别为特异性100%，敏感性88%，有较高的可信度（一经发现基本确认尿路上皮癌的诊断），缺点是阳性率低。第三个选择是局麻下进行软膀胱镜检查，对于早期的高龄膀胱癌患者，软膀胱镜检查是目前比较理想的诊断方法。对于身体条件较好的可以行膀胱镜检查活检或直接经尿道膀胱肿物电切术以明确诊断。二、治疗问题膀胱肿瘤的治疗方法很多，以手术治疗为主，配合化疗、放疗、免疫治疗及介入治疗等。膀胱癌的主要治疗方法一般进行外科手术治疗，这是唯一的可以治愈膀胱癌的方法。选择治疗方案的主要依据为：①肿瘤的分期、分级；②肿瘤的部位、大小、数目及形态；③肿瘤的病理类型；④病人的年龄及全身健康状况。膀胱癌的自然病程是2年左右，所以制定治疗方案时需要充分高龄患者的预期寿命，若超过2年则需进行积极的外科干预，若预期寿命不长，特别时在1年内则可考虑选择保守治疗（第一原则）。相对保守治疗方法有化疗、放疗、免疫治疗以及腔内热疗等，疗效具体不一。常规的外科手术治疗是唯一的可以治愈肿瘤的方法，具体分为两种，经尿道膀胱肿瘤电切术、根治性膀胱切除术。经尿道膀胱肿瘤电切术主要适用于非肌层浸润性膀胱癌，特别适用于高龄老年患者。手术相对简单。切除深度直达肌层，包括肿瘤正常2cm的正常粘膜。切除的技术，根据肿瘤的大小、肿瘤是否为乳头状、带蒂、或广基和实体以及根据其位置而略有不同。主要是通过电切镜进到膀胱里去把肿瘤组织电切掉，电凝出血位置，然后通过膀胱进行灌注化疗药物或免疫药物巩固治疗。肿瘤浸润肌层后原则上是根治性膀胱切除术，可以通过传统的开刀手术、腹腔镜手术及机器人手术均可以完成手术，主要适用于肌层浸润性尿路上皮癌、鳞癌、腺癌等。这个切除术以后病人就没有膀胱了，但是排尿怎么办呢？主要有三种方式，一种就是把输尿管直接和皮肤做吻合，叫输尿管皮肤造口，适用于身体条件差、或肿瘤晚期的病例，也适合高龄老年患者；也可以截取一段小肠做回肠膀胱，用回肠造口引流尿液；第三种就是可以考虑截取小肠或者结肠做原位肠代膀胱治疗，手术相对复杂，适用于预期寿命长且年轻的患者。当然老年高龄患者也可以采取相对保守的治疗方案，能延缓病情进展、提高生活质量但无法治愈。如介入治疗控制膀胱肿瘤的出血、髂内动脉栓塞化疗联合电切术治疗因高龄高危不能耐受根治性膀胱全切的肌层浸润性膀胱癌、放化疗联合膀胱癌的免疫治疗等多种方案，疗效均有待于观察。本文代表作者个人对疾病的理解，仅用于信息传递分享。

一旦确诊膀胱癌，很多人开始是不接受，反复在心理盘算“为什么是我呢？”、“我做错了什么？”不由自主的在内心折磨自己；也有部分愤恨、抱怨或者怀疑别人搞错了等等心理不一。电切术后的身体康复和心理康复尤为关键。下面给大家介绍以下针对不同的心理特点，给出个人的调理措施。 1.科学的理解疾病 吸烟和职业接触有毒物质如芳香胺是目前明确的膀胱癌危险因素，吸烟者患膀胱癌的概率是不吸烟者的4倍左右, 膀胱癌的发病与吸烟的种类、吸入的深度、吸烟时间的长短、吸烟量的多少、戒烟时间的长短等都有关，目前临床上发生膀胱癌的患者80%以上都有吸烟史。有研究显示烟雾中存在的化学致癌物作用于人体，使原癌基因激活成癌基因，抑癌基因失活而致癌。所以确诊的膀胱癌患者需要立即戒烟，避免接触有毒物质，合理安排自己的工作生活。 非肌层浸润性膀胱癌行经尿道膀胱肿瘤电切术后，约有50%-60%的患者复发，其中15%的患者肿瘤会向肌层进展或者转移。通过尿道插导尿管进行膀胱腔内化疗或免疫治疗，可以消灭电切术后的残余肿瘤，预防复发和延缓肿瘤进展。电切术后需要定期膀胱灌注治疗，定期复查膀胱镜确认有无膀胱复发。不要因为膀胱镜的疼痛和不适而畏惧检查，目前膀胱镜检查可以在静脉麻醉条件下进行，成为“无痛膀胱镜检查”，类似无痛胃肠镜检查。检查完成后仅有轻微不适感，多数患者都能适应和接受，不必有恐惧感和抗拒。 2.保持良好的健康心态 很多患者刚开始得知自己患了膀胱癌后，第一时间往往是拒绝接受现实，尤其是在毫无预兆的情况下得知实情，大部分人会感到万分压抑、疑惑甚至害怕。感觉自己遭遇了不公、被惩罚，认为自己活不下去了，甚至会产生轻生的念头。其实大可不必，膀胱癌的发病过程是个自然的过程，不必过多盘问自己、怨恨自己、怀疑自己。 疾病已经在自己身体了，要学会正确面对现实，了解疾病的相关知识，接受专业的治疗才是合理的选择。空闲之余可以参与病友会，榜样的力量是无穷的。和病友进行互相鼓励和学习，看看别人是如何抗癌的，交流治疗的体会和心得，克服自己的恐惧害怕心理，保持开朗、乐观、轻松的心情，消除紧张和焦虑等情绪。另外，生病治疗期间家庭是自己的坚强后盾，需要常与家人商量治疗和复查问题，不要回避现实问题，让他们解答自己内心的疑惑、恐惧和焦虑，搭起交流的渠道和平台，让他们帮助自己作出治疗的选择，重拾自己对生活的信心。出院之后仍可以像以前一样享受生活，呼吸山林的空气、沐浴海滨的阳光、到各处旅游走遍祖国的大好河山。 3.合理预防疾病 个人的基因无法改变，少部分人对肿瘤易感是无法更改的事实。膀胱癌的发病是一个多因素混合、多基因参与、多步骤形成的过程，异常基因型的积累加上外在环境的作用最终导致恶性表型的出现。一致公认的导致膀胱癌的发生发展因素是吸烟、接触有毒物质，若是吸烟的患者第一任务需要立即戒烟，避免二手烟。并鼓励周围生活的人也戒烟。这样可以降低你患膀胱癌的几率，同时也有助于改善自己的呼吸和睡眠。对于早期戒烟引起的“戒断”症状，可以通过改变生活习惯和培养新的爱好转移自己的注意力，改善居住环境。第二、适当增加饮水量，有研究显示每天喝十杯水以上的人，患膀胱癌的危险性是每天最多喝五杯水的人的一半，因此我们建议膀胱癌患者应该多饮水，最好每天喝水2000ml以上。 第三、合理的饮食预防。各类肿瘤患者及家属都在热衷于各种饮食、中医中药的治疗方法，目前没有足够的临床证实那些食物能够预防膀胱癌的发生。很多人认为补充对治疗肿瘤有效，其实维生素单独使用的疗效其实极其有限，对于维生素（如维生素E或者复合维生素等）的作用机制、程度和如何起效的，至今仍然没有明确的答案，仅仅是一个想法或者个案效果。对于维生素补充疗法最正确的态度是将它们作为个人身体的有益补充，治疗作用有待证实。因为老话“是药三分毒”说得好，需要避免潜在的毒副作用。另外，有些有些患者想服用保健品如人参、深海鱼油、冬虫夏草、灵芝孢子粉等，但是目前还没有足够的临床证据显示这些保健品的抗肿瘤的疗效，对人体有没有潜在的毒副作用都尚不清楚。另外这些东西价格不菲，不要将您的金钱和时间浪费放在这些所谓的具有“神奇疗效”的基础上。最后，对于身体条件稍差的患者可以选择传统的中医中药进行调理尚可，但预防肿瘤仍然没有科学依据。所以，对于维生素、保健品和中医中药，只能把它们作为正规治疗的一个补充和调节，并且在选用之前需谨慎，不可盲目选择铸成大错。 *本文代表作者个人理解和观点，仅用于信息传递分享。

经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)是治疗非肌层浸润性膀胱癌的有效方式，主要是通过电切切除肉眼可见的全部肿瘤及距离肿瘤周围2cm以内的正常粘膜，深度达到膀胱肌层。主要目的是彻底切除肿瘤进行治疗，并明确肿瘤的分级、浸润深度，以制定后续诊疗方案。若切除的病理提示低级别尿路上皮癌、肌层未见浸润，证实是非肌层浸润性肿瘤，预后较好。但病理提示高级别肿瘤、或者标本中未见肌层，提示初次电切深度不够（跟肿瘤位置、大小、数目及膀胱壁的厚度有关，与医生的经验关系不大）。这类患者初次电切术后肿瘤残留阳性率很高，术后复发、进展的概率较大。碰见这种情形医生常常会建议患者进行二次电切术，而很多患者及家人会有一个疑问：是不是医生第一次手术没切干净？是否医生故意而为之？再次电切能彻底治愈肿瘤吗？这篇小短文以几个问题的形式回答上述问题，会给您提供专业的解惑。问题1：为什们第一次手术不彻底切除呢？答:第一次电切术时都是按经尿道膀胱肿瘤电切的手术原则进行的，尽量切除肿瘤及基底部，可能肉眼见到肌层但病理检查未见肌层，即肉眼判断可见肌层的和病理所见（显微镜下所见）的并非完全一致，即为初次电切未切到肌层或标本中见不到肌层的那些患者。若切除过深可能导致膀胱穿孔，引起尿液外溢甚至肿瘤种植的风险。虽然医患双方都希望彻底切除，但并不是每个患者的切除都能彻底切除。即使在美国、欧洲等大的癌症中心首次电切后膀胱肿瘤残留阳性率也高达40％左右，因此有必要进行二次电切术，以清除残余的肿瘤组织。另外部分患者本身就是多发肿瘤、高级别肿瘤、肿瘤较大（＞3cm）或者原位癌，初次手术都难以彻底切除，需要二次电切术将肿瘤彻底切除，因为分期不准确会影响到患者后续治疗方案的选择和预后评估。问题2：那些患者需要进行二次电切术呢？答：术前检查提示：肿瘤直径大于3cm、多发的膀胱癌患者、T1期的膀胱癌患者，初次电切术后病理检查提示：高级别肿瘤患者、合并原位癌的膀胱癌患者、初次电切标本中未见肌层的患者，以上情形在国内外的治疗指南中一致推荐二次电切术，具体时间在术后2-6周内做经尿道二次电切术，目前已经成为标准的治疗方法，以便准确分期、采取更合理的诊疗方案以控制膀胱肿瘤、减少术后肿瘤复发或进展的风险。值得注意的是单发TaG1(低级别)肿瘤和单纯原位癌需要排除二次电切术。另外，对于部分患者也有争议是否进行二次电切术，如要求保留膀胱的肌层浸润性膀胱癌患者（放、化疗和/或+免疫治疗）是否需要二次电切术，有研究表明二次电切手术、淋巴结侵犯与否、有无肾积水均是这类保留膀胱患者的肿瘤特异性生存率的预测因素。因此对于要求保留膀胱意愿的肌层浸润性膀胱癌患者，二次电切术可能会让患者获得更好的预后。这类患者仍需继续研究更合理的个体诊疗方案。当然还有部分高龄高风险患者是否都进行二次电切术，需要根据具体情况决策。问题3：二次电切术后是否可以根治肿瘤呢？答：二次电切的目标是彻底切除肿瘤、准确分期和指定更合理的治疗方案。二次电切病理提示肌层浸润，患者可能需要更改治疗方案进行根治性膀胱切除+尿流改道术，或者制定保留膀胱的综合治疗方案；若没有肌层浸润，根据肿瘤级别及数目采取术后灌注治疗（化疗药物灌注、免疫灌注或膀胱热疗术）。由于膀胱肿瘤的多中心性和多发特性、潜伏的早期肿瘤容易被遗漏、高级别的肿瘤恶性度高、肿瘤可能种植转移等情况，二次电切仍有部分患者出现肿瘤阳性，从而需要重新制定新的治疗方案。二次电切术并不能治愈所有肿瘤患者，但能让多数患者的治疗方案更合理，疗效也更好，节省了社会成本和资源。1.中华医学会泌尿外科学分会,中国膀胱癌联盟.非肌层浸润性膀胱癌二次电切中国专家共识[J].中华泌尿外科杂志,2017,38(8):561-563.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6702.2017.08.001.2.CumberbatchMGK,FoersterB,CattoJWF,etal.RepeatTransurethralResectioninNon-muscle-invasiveBladderCancer:ASystematicReview.EurUrol.2018Jun;73(6):925-933.doi:10.1016/j.eururo.2018.02.014.Epub2018Mar6.PMID:29523366.部分资料来源于网络，本文代表个人看法，供您参考。